APUNTE.COM.DO.- Santo Domingo.- Durante el año pasado, el gasto acumulado para cubrir el Seguro Familiar de Salud (SFS) superó los RD$124,696 millones. En lo que va de 2026, la ejecución alcanza los RD$66,447 millones.

No obstante, detrás de estas cifras persiste un desafío clave para las familias dominicanas: lograr que una mayor cantidad de medicamentos, tratamientos y servicios médicos sean cubiertos por el seguro y no tengan que ser pagados de su bolsillo.

La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) reconoce que el sistema debe seguir evolucionando ante el aumento de la demanda de servicios, la incorporación de nuevas tecnologías sanitarias y los cambios en las necesidades de salud de la población.

Entre las prioridades menciona reducir el gasto de bolsillo, mejorar la cobertura de medicamentos ambulatorios, ampliar la protección para procedimientos de alto costo, fortalecer la atención oncológica y avanzar en la implementación efectiva de la Atención Primaria y la salud mental.

Para la Sisalril, el principal desafío es que el crecimiento y la evolución del sistema se traduzcan en una mayor protección financiera para los afiliados. Aunque el SFS cuenta con un esquema de prestaciones definido, la institución reconoce que existen áreas donde las coberturas requieren mejoras.

Los datos de reclamaciones, quejas y estudios sobre gasto de bolsillo han permitido identificar los segmentos con mayor presión económica para los afiliados, entre ellos los medicamentos ambulatorios, los procedimientos de alto costo, los tratamientos oncológicos, la reducción del gasto de bolsillo, la implementación de la Atención Primaria y el fortalecimiento de la salud mental.

Estos desafíos adquieren mayor relevancia en un contexto donde los avances médicos permiten tratar enfermedades más complejas, pero también elevan considerablemente los costos de los tratamientos.

Ante esta realidad, la Sisalril asegura que evalúa permanentemente la posibilidad de ampliar las prestaciones del SFS. La institución elabora y presenta de manera continua propuestas técnicas al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) para fortalecer el Plan Básico de Salud y reducir el dinero que los afiliados pagan directamente.

Actualmente, la entidad trabaja en un proyecto para avanzar hacia la atención integral de las enfermedades de la población afiliada, y prioriza una revisión integral del catálogo de prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS). También desarrolla iniciativas relacionadas con enfermedades crónicas de alto costo, aunque indicó que ofrecerá mayores detalles oportunamente.

Una de las preguntas centrales para los afiliados es cuándo se producirán nuevos aumentos en los límites de cobertura. La Sisalril explica que el proceso de revisión es permanente a nivel técnico y que existe una planificación mediante la cual se presentan propuestas periódicamente. Sin embargo, la aprobación definitiva de los topes de cobertura y de la cápita del SFS corresponde exclusivamente al CNSS. Por esta razón, aunque la Sisalril realiza los estudios y formula las recomendaciones, no puede establecer por sí sola una fecha para la entrada en vigor de nuevos montos.

La actualización de las coberturas no depende únicamente de la percepción de los usuarios o del aumento de los precios de los servicios. La Sisalril mantiene un seguimiento constante de los niveles de consumo, la frecuencia de utilización y los precios dentro del SFS. Estos datos permiten elaborar propuestas para actualizar el per cápita y evaluar la necesidad de incorporar nuevas prestaciones. Cuando se plantea incluir un medicamento, dispositivo médico o tratamiento, la decisión debe sustentarse en evidencia científica y económica, para lo cual se realizan estudios actuariales y financieros, evaluaciones de tecnologías sanitarias y otros análisis técnicos.

En 2025, la Sisalril emitió 23 resoluciones sancionadoras contra prestadores de servicios y administradoras, por un monto total de 213 millones de pesos en multas.

Las principales reclamaciones que recibe la Sisalril relacionadas con el SFS corresponden a negaciones de cobertura y cobros indebidos. Cuando un afiliado entiende que una prestación le fue negada injustificadamente, la Sisalril recuerda que la Ley 87-01 establece como primer paso la formalización del reclamo ante la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA). Una vez recibida una reclamación o denuncia formal, la institución puede iniciar las investigaciones técnicas.